嘔吐是兒科臨床工作中極為常見的消化道癥狀,可發(fā)生于多種疾病,涉及各系統(tǒng)和所有年齡組。需要認(rèn)真鑒別??吹綄殞殗I吐,每一位媽媽都會(huì)為寶寶感到心酸,都想找到確切的原因,盡早治愈,讓寶寶快樂成長(zhǎng)。誘發(fā)寶寶嘔吐的原因很多,有疾病引起的嘔吐也有非疾病引起的嘔吐,怎樣辨別引起寶寶嘔吐的原因呢?
非病理性嘔吐
其實(shí)很多情況下,寶寶嘔吐并不是因?yàn)榧膊∫鸬?,如:飲食的不?guī)律、氣味不舒適都有可能引起寶寶嘔吐,這種情況只需媽媽平時(shí)多多照管寶寶,就可以得到相應(yīng)解決,以下是幾種比較常見的引起寶寶嘔吐的非病理性原因。
飲食不當(dāng)引起嘔吐
寶寶有時(shí)會(huì)在飯后嘔吐,但嘔吐后表現(xiàn)的精神特別好,非常開心,玩得也很盡興,如果是這種情況可能就與疾病沒有太大的關(guān)系了,大多數(shù)是由于吃的過飽造成積食的緣故,這時(shí)媽媽也不用過分擔(dān)心,仔細(xì)觀察寶寶是否有異常情況就可以了。還有就是寶寶在吃東西的時(shí)候,可能會(huì)吃到自己不喜歡吃的食物,導(dǎo)致惡心、嘔吐。這種情況是寶寶還不適應(yīng)這種食物的口味,等慢慢適應(yīng)后就不會(huì)感覺惡心了。媽媽應(yīng)先調(diào)整一下寶寶的食譜,盡量不選用引起寶寶惡心的食物。
暈車引起寶寶嘔吐
寶寶在坐車時(shí)由于暈車發(fā)生嘔吐是非常普遍的現(xiàn)象,這種情況一般不是病理性的嘔吐。媽媽應(yīng)讓寶寶的頭適當(dāng)固定,盡量不讓寶寶的頭左右搖擺,這樣有助于緩解寶寶坐車時(shí)的不適,乘車前不要讓寶寶過饑或過飽。
喂奶引起寶寶嘔吐
喂奶時(shí)吞入大量空氣(如新媽媽乳頭未完全塞入寶寶口中,人工喂養(yǎng)中奶頭太大或奶瓶中的奶液沒有完全充滿奶頭),每次喂奶量太多、太快,奶汁過冷或過熱,喂奶后過多翻動(dòng)寶寶等,都有可能引起寶寶嘔吐,且多發(fā)生在喂奶后較短時(shí)間內(nèi),但寶寶吐后還能繼續(xù)吃奶,無(wú)其他異常表現(xiàn)。這種問題通過合理喂養(yǎng),加強(qiáng)護(hù)理就能基本上得到改善。為避免以上現(xiàn)象的發(fā)生新手爸媽初次遇到寶寶吐奶時(shí)不要驚慌,不要立即將寶寶抱起,應(yīng)將寶寶平放,頭側(cè)向一邊,避免寶寶將吐出的奶汁再嗆入呼吸道。
病理性嘔吐
寶寶病理性嘔吐一般都伴隨很多異常表現(xiàn),如發(fā)燒、腹瀉等癥狀,以下是引起寶寶嘔吐常見的幾種病理性因素,供媽媽了解并在寶寶出現(xiàn)病狀時(shí)采取適當(dāng)?shù)木徑廪k法。
咳嗽導(dǎo)致寶寶嘔吐
寶寶由于感冒或其他原因引起的咳嗽時(shí),發(fā)展到嚴(yán)重階段也會(huì)把吃下去的東西吐出來,這類寶寶多數(shù)是由于痰咳不出來,使勁咳時(shí)引起了嘔吐。這種情況應(yīng)先治療寶寶的咳嗽,等寶寶的咳嗽治療好了,寶寶的嘔吐自然就會(huì)停止。
胃病導(dǎo)致寶寶嘔吐
寶寶的消化系統(tǒng)還不健全,胃動(dòng)力還很弱小,寶寶會(huì)由于胃部對(duì)某些食物的不適應(yīng),營(yíng)養(yǎng)的不平衡或受到病菌的感染等原因而引起胃部消化不良導(dǎo)致惡心、嘔吐等癥狀。對(duì)于因胃部疾病引起的嘔吐,切忌讓寶寶隨便吃治療胃病的藥品,應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下,對(duì)癥下藥。但更重要的是預(yù)防寶寶胃病的發(fā)生,媽媽要特別注意寶寶的生活衛(wèi)生;爸爸媽媽有胃部疾病時(shí),注意與寶寶適當(dāng)保持距離,避免口口相傳,因?yàn)閷殞毜牡挚沽h(yuǎn)沒有爸爸媽媽的身體抵抗力強(qiáng)大,一旦感染,后果要比想象的嚴(yán)重;注意寶寶的營(yíng)養(yǎng)平衡,不要讓寶寶吃一些路邊不健康的食品;盡量不讓寶寶到有傳染源的密集場(chǎng)所,穿衣方面也要適量。
腸病導(dǎo)致寶寶嘔吐
當(dāng)寶寶表現(xiàn)腹部疼痛時(shí),同時(shí)帶有嘔吐的癥狀,媽媽應(yīng)該考慮是不是由于腹內(nèi)腸部疾病,如腸梗阻或腸套疊。注意寶寶是否有陣發(fā)性哭鬧,有無(wú)血性大便等,嘔吐伴有陣發(fā)性哭鬧時(shí),媽媽應(yīng)及時(shí)帶寶寶到醫(yī)院查看病情,及早采取治療措施。
發(fā)熱導(dǎo)致寶寶嘔吐
寶寶在身體發(fā)燒時(shí),消化系統(tǒng)會(huì)陷入紊亂狀態(tài),同時(shí)還會(huì)感覺到頭部的不舒適,有一種眩暈感,這種眩暈感加上消化系統(tǒng)的紊亂,就會(huì)導(dǎo)致寶寶嘔吐。在寶寶突然嘔吐時(shí),要先摸摸他的頭,量一量體溫,可能寶寶正在發(fā)燒,而媽媽還不知道。一旦寶寶發(fā)燒應(yīng)及時(shí)帶寶寶去看醫(yī)生,寶寶的嘔吐物也不要扔掉,要帶到醫(yī)院讓醫(yī)生看過之后,再扔掉。并向醫(yī)生提供寶寶發(fā)熱嘔吐后的精神反應(yīng)、睡眠情況等。
外傷導(dǎo)致寶寶嘔吐
當(dāng)寶寶的頭部受到意外傷害時(shí),由于受到震蕩和打擊,寶寶會(huì)發(fā)生頭部眩暈,產(chǎn)生嘔吐的感覺。寶寶嘔吐時(shí)媽媽應(yīng)注意檢查寶寶的頭部是不是有被撞擊的傷痕,或仔細(xì)詢問寶寶是不是最近碰著頭部。如果確實(shí)有這種情況發(fā)生,媽媽一定要馬上帶寶寶到醫(yī)院進(jìn)行詳細(xì)的檢查,向醫(yī)生提供外傷后寶寶是否有嗜睡、哭鬧(與平常進(jìn)行比較)這樣才不會(huì)耽誤寶寶的病情。
當(dāng)孩子嘔吐時(shí)父母要仔細(xì)觀察嘔吐物的顏色氣味、性狀,以便就診時(shí)對(duì)疾病的診斷提供診斷材料也可幫助父母了解孩子患病的范圍程度。
(1)通過寶寶嘔吐的時(shí)間和次數(shù)診斷
病可有明顯差別如新生兒生后數(shù)小時(shí)內(nèi)開始吐咖啡色粘液和3歲幼兒反復(fù)嘔吐咖啡色物2年余顯然源于不同原因。前者可能誤咽母血所致,后者則食管裂孔疝機(jī)會(huì)較多。
(2)通過嘔吐物溢出的狀態(tài)診斷
奶汁從新生兒口角少量流出;或自口內(nèi)反流涌出;或從口腔大量吐出;或自口腔和鼻孔同時(shí)噴出。在新生兒期前者可能是生理性的,后者則多見于先天性肥厚性幽門狹窄。
(3)通過嘔吐物的顏色形態(tài)診斷
清淡、灰白色嘔吐物:這種嘔吐物大都來自食道稍帶粘性分泌物和咽下的奶水,因食管下端胃賁門不暢而滯留。這種情況;常見于食管閉鎖或狹窄亦可見于賁門痙攣。如嘔吐物中混有奶塊,并有酸味說明嘔吐物來自胃,原因很可能是胃幽門狹窄、痙攣或肥厚
黃綠色嘔吐物:這種嘔吐物多來源于膽汁常提示十二指腸壺腹以下腸腔有梗阻。
糞便性吐物:這種嘔吐物是由于食物在小腸內(nèi)停滯時(shí)間較長(zhǎng)經(jīng)細(xì)菌和消化液的作用而產(chǎn)生臭味,常提示低位腸梗阻。
血性嘔吐物:如果吐出的是鮮血就是上消化道的動(dòng)脈出血;如果是紫褐色的血,則是靜脈出血;如是咖啡色吐物,說明胃內(nèi)有陳舊性出血。
1、喂食問題
在寶寶出生后的前幾個(gè)月里,寶寶出現(xiàn)嘔吐癥狀,很可能由于不是很嚴(yán)重的喂食問題造成,例如喂食過量、不消化,或?qū)δ溉榛蚺浞侥汤锏牡鞍踪|(zhì)過敏。要判斷寶寶是嘔吐還是吐奶(寶寶吐奶也是常發(fā)生的情況),你只要記住寶寶吐奶時(shí),只會(huì)有幾勺量的奶順著寶寶的下巴流出來,而嘔吐時(shí)吐出來的液體要多得多。同時(shí),寶寶也可能會(huì)被自己的嘔吐嚇住,很可能會(huì)哭起來。
解決辦法:喂奶后多給寶寶拍嗝,每次喂的量少一點(diǎn)。另外,在寶寶進(jìn)食后半小時(shí)內(nèi),不要讓他劇烈活動(dòng),幫助他保持身體豎直,以幫助消化。你可以豎抱著寶寶,如果家里有嬰兒汽車座椅或后背式嬰兒背包,也可以讓寶寶坐在里面。
2、胃食管反流
如果你的寶寶在其他方面都很健康,但是吃過東西后會(huì)馬上嘔吐,或沒有原因地發(fā)生嘔吐,那么這很可能是胃食管反流造成的。如果寶寶的食管和胃之間的肌肉沒有正常發(fā)揮作用,使胃里的食物向上反涌到咽喉處,就造成胃食管反流。雖然寶寶不會(huì)表達(dá),但是他也可能會(huì)感到腹部難受,或咽喉和胸部有燒灼感或不適感。這個(gè)問題很可能到寶寶周歲時(shí),就會(huì)自動(dòng)消失,因?yàn)槟菚r(shí)候?qū)殞毼甘彻懿课坏募∪庖呀?jīng)發(fā)育得更強(qiáng)壯有力了。
解決辦法:對(duì)于很小的寶寶,你可以試著在寶寶進(jìn)食后30分鐘內(nèi),讓他保持半直立的姿勢(shì)。你可以豎抱著寶寶,也可以把他放在嬰兒汽車座椅或后背式嬰兒背包里。如果家里有嬰兒汽車座椅,寶寶也可以在里面半躺著睡覺。但要記住:讓寶寶保持完全直立會(huì)給他的胃造成壓力,使他再次嘔吐。也不要在寶寶吃過東西后,立刻把他放在腿上顛,或讓寶寶太活躍。如果寶寶滿1歲以后,胃食管反流還沒有消退,那么你應(yīng)該帶寶寶去看兒科醫(yī)生。持續(xù)的反流嘔吐會(huì)導(dǎo)致寶寶體重減輕、脫水和其他健康問題,所以兒科醫(yī)生可能會(huì)建議施行手術(shù)治療。
3、胃腸病菌
寶寶到幾個(gè)月大的時(shí)候,胃腸病菌就是最有可能引起寶寶嘔吐的原因了,尤其如果寶寶白天去托嬰機(jī)構(gòu),或周圍有的大孩子把新的病菌帶到你家時(shí),那就更容易出現(xiàn)這種情況。你一定要堅(jiān)持讓家里所有人在上廁所后,或給寶寶換尿布之后,把手徹底洗干凈,以防止病菌的擴(kuò)散傳播。同時(shí),也要盡量保證寶寶雙手的清潔衛(wèi)生。寶寶感染胃腸病菌后,除了嘔吐以外,還可能會(huì)出現(xiàn)腹瀉、食欲下降和發(fā)燒等癥狀。
解決辦法:寶寶大量嘔吐時(shí),會(huì)失去對(duì)身體至關(guān)重要的水分,所以你一定要及時(shí)為寶寶補(bǔ)充液體,以防脫水,脫水可能會(huì)給嬰兒造成很嚴(yán)重的問題。請(qǐng)參考下面美國(guó)兒科學(xué)會(huì) (AAP)提供的指導(dǎo)方法預(yù)防寶寶脫水:
寶寶停止嘔吐2~3個(gè)小時(shí)以后,你可以開始每半小時(shí)到一小時(shí)給寶寶喝28~57毫升適合寶寶的電解質(zhì)溶液。你可以到藥店購(gòu)買0.9%的生理鹽水,并用水稀釋一倍成為0.45%的淡鹽水溶液。對(duì)于嬰兒來說,電解質(zhì)溶液通常要比母乳或配方奶更容易接受,不容易造成嘔吐(你應(yīng)該請(qǐng)醫(yī)生為你推薦一種電解質(zhì)液)。如果寶寶還在純母乳喂養(yǎng)階段,那么你可以用滴管式喂藥器或小杯子喂寶寶喝電解質(zhì)液,以防造成寶寶出現(xiàn)乳頭混淆現(xiàn)象。
如果寶寶連續(xù)4次喝下電解質(zhì)液而沒有嘔吐,那么可以再給他喂一次(30~60毫升)。30分鐘后,給寶寶喂30毫升母乳(或配方奶)和30毫升電解質(zhì)溶液的混合液。
如果寶寶兩次喝下電解質(zhì)和奶的混合液都沒有嘔吐,你就可以給寶寶喂純母乳或配方奶了,每3~4小時(shí)喂一次,漸漸加量,一直增加到每次85~113毫升。一旦寶寶連續(xù)12個(gè)小時(shí)以上不嘔吐,你就可以嘗試讓寶寶恢復(fù)正常的喂食規(guī)律。
睡覺也可能幫助緩解孩子的嘔吐情況,因?yàn)槲咐锏氖澄锝?jīng)常會(huì)在寶寶睡眠時(shí)騰空進(jìn)入腸道,可以減輕寶寶想嘔吐的感覺。如果你的寶寶能在小床上翻身或通常喜歡趴著睡覺,那么寶寶可能會(huì)覺得趴著比仰臥更舒服。如果寶寶還不會(huì)翻身,那么你應(yīng)該讓寶寶仰臥睡,因?yàn)檫@樣能降低嬰兒猝死的風(fēng)險(xiǎn)。如果你每隔幾小時(shí)喂寶寶一次,但寶寶每次都會(huì)嘔吐,那么你應(yīng)該帶寶寶去醫(yī)院,他可能需要通過輸液來防止脫水。
4、感冒或其他呼吸道感染
呼吸道感染也可能引起嘔吐,因?yàn)閷殞毴菀妆槐翘槎氯a(chǎn)生惡心的感覺。
解決辦法:你應(yīng)該用吸鼻器清除寶寶的鼻涕,盡量不要在寶寶鼻腔里積存黏液。你還可以問問醫(yī)生是不是能夠用治療鼻塞的藥物來減少寶寶分泌的鼻涕。
5、寶寶腹瀉嘔吐
如果寶寶同時(shí)出現(xiàn)腹瀉和嘔吐時(shí),則需要根據(jù)寶寶的年齡區(qū)別護(hù)理。最合適的流質(zhì)補(bǔ)充品是茴香茶,六個(gè)月大后的嬰孩也可以喝很淡的洋甘菊茶、野薔薇果茶、黑莓果葉茶或干蘋果制成的茶。在250毫升或一杯茶水中,加入約一茶匙的葡萄糖與一小撮食鹽。
嬰兒:請(qǐng)如常地繼續(xù)以母乳哺乳嬰兒,也許可給寶寶少量的茴香茶。對(duì)于喝配方奶的嬰兒,請(qǐng)將平常所喝的濃度減半,也可以給孩子喝茴香茶。如果腹瀉的情況較嚴(yán)重,有一兩餐只給孩子喝茴香茶(加入上述的葡萄糖及鹽),之后再恢復(fù)喝配方奶,不過濃度仍要稀釋成原先的一半。有些父母親已成功地喂孩子稀的米乳(約100毫升的水中加入3~4克的米麩,或半杯水中加入一茶匙米麩,再加一茶匙葡萄糖及一小撮鹽巴),效果也不錯(cuò)。
超過三個(gè)月大的嬰兒,腹瀉第二天后可在奶瓶?jī)?nèi)加些碾碎的胡蘿卜,同樣添加5%的葡萄糖。一般來說,第二天應(yīng)該會(huì)停止嘔吐,而腹瀉次數(shù)也較不頻繁。胡蘿卜雖然會(huì)使得糞便稍微結(jié)實(shí)些,但典型地,“出來的和進(jìn)去的,看起來一樣”。在沒有吃胡蘿卜的情況下,通常糞便是松軟、黏稠、量不多——這就是典型的“饑餓型糞便”。
學(xué)步兒及學(xué)齡兒童
1、如果嘔吐頻率高,那么在嘔吐后的2~4小時(shí)最好完全禁食。
2、上述的加上葡萄糖及鹽巴的草本茶是最容易消化的。重要的是給的分量要少,先以一茶匙開始,再進(jìn)步至小口啜飲;量太大,腸胃會(huì)無(wú)法吸收。有些孩子較喜歡冷茶或蒸餾水。有時(shí)加入少量的果汁或牛奶,可以給予一種“選擇性的誘因”。而在藥房購(gòu)得的水分補(bǔ)充包,可以補(bǔ)充流失的鹽分和礦物質(zhì),不過喝起來又咸又甜,許多孩子都不喜歡。
3、如果上述措施都進(jìn)行得不錯(cuò)的話,就可以讓孩子吃嬰兒專用的脆餅、咸的餅干棒、加些許鹽巴的稀飯或燕麥粥。
4、2~3天后,嘔吐應(yīng)該已經(jīng)停止,可以供應(yīng)下列飲食:胡蘿卜糊、磨碎的蘋果、香蕉泥、白面包、吐司或餅干,也可吃馬鈴薯泥。
5、第四到第五天后,腹瀉的情況應(yīng)該好多了,可以再添加低脂的食品:酸奶酪、稀釋的牛奶及較不濃稠的奶油。
為幫助復(fù)元,醫(yī)師可能建議藥物的治療,像Geum urbanum RH3-5X(每天3~5次,一次5~10滴)或Veratrum album radice 6X(每天3~5次,一次5滴加水稀釋)。
當(dāng)你的孩子因?yàn)樯虾粑栏腥尽⑽改c道有病、吃的東西不合適等原因發(fā)生嘔吐狀況時(shí),要讓孩子坐起,把頭側(cè)向一邊,以免嘔吐物嗆入氣管。注意觀察嘔吐情況,嘔吐與飲食及咳嗽的關(guān)系,嘔吐次數(shù),吐出的胃內(nèi)容等,嘔吐后要用溫開水漱口,清潔口腔,去除臭味。盡量臥床休息,不要經(jīng)常變動(dòng)體位,否則容易再次引起嘔吐。嬰兒可通過勤喂水,清潔口腔,勤喂水,少量多飲,保證水分供應(yīng),以防失水過多,發(fā)生脫水。水溫應(yīng)冬季偏熱,夏季偏涼,溫水易引起吐,注意飲食,不要吃得太多,盡量少食多餐。不要吃油膩酸辣食品,以免刺激胃腸。吐后應(yīng)先用流食、半流食,逐漸過渡到普通飲食。
除了應(yīng)急的緩解措施外,我們建議爸爸媽媽們注意一下幾種特殊情況。周期性嘔吐多發(fā)生于3~10歲的兒童,誘發(fā)原因往往有飲食不規(guī)律,食后過度活動(dòng)或精神刺激等。如果周期性嘔吐不出現(xiàn)嚴(yán)重合并癥,一般沒有什么危險(xiǎn),隨著孩子年齡增長(zhǎng),嘔吐會(huì)逐漸趨于痊愈。反復(fù)劇烈嘔吐,吐出黃水,一般護(hù)理仍不見好轉(zhuǎn),要防腸梗阻。
如果同時(shí)伴有其他發(fā)熱等情況,應(yīng)該把詳細(xì)情況向醫(yī)生介紹。如發(fā)現(xiàn)嘔吐物異常時(shí),應(yīng)將嘔吐物一并帶給醫(yī)生,以便參考分析嘔吐原因,及時(shí)正確處理。很多乳兒偶于吃奶后有吐,可能是吞咽了空氣,下次喂食時(shí)應(yīng)將奶頭塞沒,不讓吞咽空氣,吮完后可抱起小孩輕拍背部,讓空氣排出后取右側(cè)臥位,并略抬高上半身。
如經(jīng)常在吮奶后嘔吐,但一般情況正常,可能有幽門痙攣,應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下,讓小兒吃些解痙藥;如果仍不見好轉(zhuǎn),當(dāng)一般營(yíng)養(yǎng)情況受到影響時(shí),要防幽門肥大,應(yīng)請(qǐng)醫(yī)生檢查。
小孩子出現(xiàn)嘔吐情況,家長(zhǎng)切勿責(zé)罵孩子,最正確的方法就是禁食4小時(shí),給予少量飲些果汁、糖鹽水或淡茶水,在觀察寶寶屬于哪種嘔吐情況后,依據(jù)上述的處理方案進(jìn)行護(hù)理,若嘔吐情況在1-2天內(nèi)仍然不能緩解,家長(zhǎng)應(yīng)立即帶孩子就醫(yī),以免發(fā)生脫水等嚴(yán)重情況。
整體印象很重要,您的孩子似乎只是受到這些癥狀的刺激,還是他和平常完全不一樣了?若有以下的警示癥狀,請(qǐng)立即送醫(yī)治療:
寶寶明顯的安靜和虛弱,呈現(xiàn)出無(wú)精打采的樣子;眼睛四周有黑眼圈、舌頭干燥、腹部摸起來堅(jiān)硬及上廁所次數(shù)減少;40℃(104℉)左右的高燒;糞便中帶血;腹瀉后,尿中帶血。
依據(jù)孩子的狀況,醫(yī)師會(huì)判斷之后是否可在家治療,或是需不需要打點(diǎn)滴。
1、嘔吐嚴(yán)重者須禁食4小時(shí),除胃穿孔外,可用生理鹽水或1-2%碳酸氫鈉液洗胃注意側(cè)臥以防吐出物吸入氣管內(nèi)。
2、嘔吐停止或減輕后,可給予少量、較稠微溫易消化食物或米湯等流質(zhì)飲食。
3、有脫水或電解質(zhì)紊亂者,應(yīng)及時(shí)按需要補(bǔ)液和供給電解質(zhì)。若有周圍循環(huán)衰竭應(yīng)按循環(huán)衰竭處理。
4、嘔吐頻繁者須予以止吐、鎮(zhèn)靜劑、如魯米那冬眠靈、嗎叮啉栓劑等,慎用胃復(fù)安
5、解痙藥物,如癲茄合劑、阿托品654-2、普魯本辛、1-2%普魯卡因(1-2ml/歲/次)根據(jù)病情也可選用但注意應(yīng)用不當(dāng)可掩蓋癥狀,不利于明確診斷。
6、有顱內(nèi)高壓、腦水腫者,可用甘露醇高滲葡萄糖液等脫水劑治療。
媽媽網(wǎng)溫馨提示:在寶寶發(fā)生嘔吐時(shí)一定要讓寶寶側(cè)臥,這樣可以避免寶寶由于嘔吐,使食物嗆入氣管,造成嚴(yán)重后果。給寶寶服藥時(shí)藥液不要太熱,服藥時(shí)要緩緩進(jìn)行,可采用少量多次的服用方法,必要時(shí)可服一口,停一下,然后再服。
堅(jiān)決不能濫用抗生素,抗生素不僅會(huì)殺害壞的細(xì)菌還會(huì)殺死好的細(xì)菌群,這樣只會(huì)給寶寶帶來不必要的麻煩,損傷免疫力。由于抗生素的吸收和排泄都要經(jīng)過腸道,如果沒有有益細(xì)菌的消化助力,就會(huì)影響寶寶腸道的消化,加重寶寶嘔吐。